Radioterapia, un malato su due resta senza cura in Campania

Martedì 9 Gennaio 2018 di Ettore Mautone
Cura dei tumori e disparità tra Nord e Sud. La Campania, sul fronte della Radioterapia, è ancora figlia di un dio minore. A causa del Piano di rientro, negli ultimi sette anni, il Servizio sanitario regionale ha dovuto fare i conti con tariffe di rimborso dimezzate rispetto a quelle adottate dalle regioni del Nord, Lombardia e Veneto in testa. Un sistema ingessato dal fatto che, pur avendo investito ingenti risorse attinte ai fondi europei, per acquisire le più moderne apparecchiature, i centri di eccellenza come il Pascale e le Università hanno dovuto lavorare sottocosto. Se nel settore pubblico la qualità delle prestazioni è stata salvaguardata, alimentando però il disavanzo tra costi e ricavi, nel settore accreditato, che assorbe una consistente fetta del fabbisogno di cure, la rete dell'assistenza è stata messa in ginocchio. Da un lato frenando gli investimenti in nuove macchine (ogni nuovo acceleratore costa circa 2 milioni di euro), dall'altro mettendo a rischio l'intensità delle cure avendo a disposizione una Ferrari in cui è stata concessa benzina sufficiente per una 500.

A pagarne le spese i pazienti: ancora oggi su 20 mila malati che necessitano di una radioterapia per completare la cura di un tumore 9 mila sfuggono al sistema erogativo campano. Una quota di malati campani non accede per nulla alla radioterapia, diminuendo i tassi di sopravvivenza al cancro. Un'altra fetta va fuori regione al netto di quel che viene intercettato dal privato accreditato paralizzato dai tetti di spesa e da tariffe inadeguate. Così quel che viene risparmiato sbarrando la porta principale, rientra dalla finestra della migrazione sanitaria dove la cure costano alle casse della Regione molto di più. Un gatto che si morde la coda che terminerà solo quando ai nuovi Lea varati dall'ultimo governo corrisponderanno gli aggiornamenti dei tariffari finalmente agganciati per tutte le regioni ai costi delle più moderne tecnologie disponibili.
 
Insomma l'ultima frontiera delle differenze tra Nord e Sud, sul tema delle cure necessarie per trattare un tumore, riguarda la Radioterapia. Se il gap tecnologico, negli ultimi anni è stato completamente riassorbito, la penalizzazione naviga sotto traccia e riguarda le tariffe di rimborso delle prestazioni erogate. Euro in meno nei bilanci delle aziende sanitarie che incidono sul rapporto costi e ricavi di strutture sanitarie pubbliche e private accreditate.

La Campania (molto più che Calabria, Sicilia e Puglia), utilizzando i fondi europei ha cercato di invertire la rotta investendo molto in tecnologie ed è oggi dotata dei più moderni acceleratori lineari d'Italia con 8 nuove macchine di ultima generazione (sei acceleratori e due tomografi computerizzati di centraggio) montati nel 2016 e concentrati soprattutto al Pascale, all'Ospedale del Mare e nei policlinici universitari. A fare da contraltare lo zero, quanto a macchinari, che permane a Caserta e le difficoltà di Benevento che può contare su un solo acceleratore in funzione al Rummo (che ora si vuole raddoppiare a Sant'Agata dei Goti). Se il gap tecnologico, tra Campania e altre regioni, è stato sostanzialmente ridotto e il tipo di terapia e l'efficacia dei trattamenti sono dunque, oggi, standardizzati e omogenei, non si può dire altrettanto sui livelli di accesso alle cure e riguardo al valore attribuito a ciascuna prestazione. Cosa comporta tale sperequazione in termini di tariffe di rimborso? Basta fare qualche esempio: il trattamento con il Ciberknife e la stereotassica, una particolare apparecchiatura di radioterapia acquistata dal Pascale nel 2013 (che consente con una sola seduta di trattare una metastasi cerebrale e la prostata in 5 sedute), non ha ancora un corrispettivo nel nomenclatore tariffario campano. Una griglia dei costi ancora agganciata ai Lea (elenco delle prestazioni che definiscono i Livelli essenziali di assistenza) risalenti al lontano 1996. Le altre Regioni, invece, a partire dal Veneto e dalla Lombardia, sulla scorta di linee guida approvate in Conferenza Stato Regioni nel 2011, e tenuto conto degli aggiornamenti tecnologici intervenuti negli anni, hanno avuto il via libera ad adottare una personale lista della spesa in cui figura anche il Ciberknife con rimborsi che oscillano dai 10 ai 18 mila euro del Veneto per ciclo di terapia ai 14 mila della Lombardia. Un paziente trattato a Milano in un centro accreditato nel 2004, per 10 metastasi ossee, in punti diversi, è stato curato col Cyberknife, e poi anche alla prostrata per altre 4 sedute sempre con questa tecnica particolare. Ogni singola seduta è costata alla Regione Campania 14 mila euro, 200 mila per l'intera cura. In Campania il Piano di rientro dal debito ha invece tirato il freno agli adeguamenti tariffari. Lo stesso trattamento, eseguito al Pascale, viene tariffato non oltre 4-5 mila euro a seduta. Né i commissari succedutisi finora hanno voluto cambiare tale assetto. Bisognerà ora aspettare che entrino in vigore le nuove tariffe previste dall'aggiornamento dei Livelli di assistenza condotti in porto dal ministro della salute Lorenzin.

Lo stesso vale per le terapie eseguite all'Università Federico II dove un anno fa è entrato in funzione il nuovo acceleratore lineare TrueBeam che consente di erogare tutti i tipi di trattamenti possibili con i raggi X, quali la radioterapia conformazionale, ad intensità modulata, stereotassica e la radiochirurgia. Problemi analoghi si registrano per le terapie in 3D che concentrano le radiazioni sulla sede della lesione grazie a svariate schermature delle parti sane dell'organo da curare rimborsate però con un nomenclatore vigente ai tempi della cobalto-terapia. E qui torniamo al bilancio costi-ricavi di una struttura pubblica che deve dimostrare, con il budget che le è stato assegnato, di aver prodotto un valore equivalente di prestazioni. Come fare a quadrare i conti se al crescere delle prestazioni erogate si va in deficit strutturale e se i costi fissi di personale, manutenzione, beni di consumo superano i ricavi? Tale handicap diventa evidente per le strutture accreditate che contribuiscono ad abbattere le liste di attesa nelle Asl prive di radioterapia (Asl Napoli 2 Nord, Napoli 3 Sud, Caserta) ma soggette a tetti di spesa invalicabili (vigenti anche se effettuano trattamenti a pazienti provenienti da altre regioni) e tariffe che non coprono i costi di investimento. Le apparecchiature costano milioni di euro e molto onerose per personale tecnico impiegato e manutenzione periodica. Nessuno in tale situazione ha la garanzia che il trattamento effettuato sia quello più complesso. Al danno segue la beffa per le casse regionali quando un paziente campano va a Milano per effettuare tali trattamenti dove le maggiori tariffe applicate gravano sul bilancio della sanità regionale.

In Italia si registrano ogni anno 370 mila tumori nuovi all'anno. Il 60% necessita di radioterapia. Questo rapporto nell'Italia del Nord viene rispettato. In Campania su 34 mila tumori all'anno censiti 20 mila avrebbero bisogno di radioterapia. Da un censimento fatto dall'Airo (Associazione italiana radiologia oncologica) si arriva a malapena a 11 mila. Non sono dunque sufficienti i 1.650 cicli di cura erogati al Pascale e i 100 trattamenti dell'istituto tumori erogati nel 2017 che, con gli altri macchinari attivi nelle strutture pubbliche e private regionali coprono circa la metà del fabbisogno. Una quota di malati campani non accede dunque alla radioterapia diminuendo i tassi di sopravvivenza e un'altra fetta va fuori regione al netto di quel che viene intercettato dal privato accreditato.

Ma quante sono le radioterapie effettuate fuori regione? Alcune migliaia per un esborso di decine di milioni di euro. Se non è noto invece il costo della radioterapia pubblica quella accreditata vale un budget annuo, a carico del Servizio sanitario pubblico, di circa 7 milioni di euro con circa 2 milioni di euro di sforamenti non riconosciuti pur nell'attuale sistema di tariffazione.

La luce in fondo al tunnel si vede con il nuovo Piano oncologico regionale: il manager del Pascale Attilio Bianchi da un lato a ridotto a zero le attese per iniziare una cura potenziando turni e personale e dall'altro ha in mente un progetto per far funzionare tutta la rete della radioterapie pubbliche 12 ore al giorno, anche il sabato e la domenica. Da collaudare un raccordo funzionale con la rete degli accreditati per intercettare la quota di pazienti che si reca fuori dai confini campani. L'obiettivo è competere con realtà come la Lombardia dove al doppio della popolazione campana corrispondono 75 acceleratori lineari (contro i 27 della Campania) di cui il 50% nel settore accreditato in cui operano realtà di eccellenza come l'Ieo, l'Humanitas e il San Raffaele, forti attrattori di pazienti dal Sud Italia.
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