L’80% del milione di italiani con scompenso cardiaco ha questo problema che aumenta la mortalità e incrementa di otto volte la probabilità di ricovero, ma è spesso sotto-diagnosticato: in un over 65 su due senza sintomi di cardiopatie si possono infatti riscontrare problemi alle valvole cardiache, e i disturbi non riconosciuti della mitrale sono 3 volte più frequenti della stenosi della valvola aortica. Quando l’insufficienza mitralica è severa risolverla per via percutanea, con una procedura mininvasiva e di minore impatto rispetto alla cardiochirurgia, è possibile: ma solo il 20% dei laboratori di emodinamica italiani è attrezzato per farlo con ampie disuguaglianze fra le diverse Regioni. Nonostante questo gli interventi sono in continuo aumento, pur essendo tuttora tre volte meno numerosi di quanto sarebbe necessario.
La valvola non “chiude” più bene e un po’ di sangue torna indietro, nell’atrio sinistro, così il cuore pian piano si affatica e non svolge al meglio la sua funzione di pompa. Un’insufficienza della valvola mitrale, fondamentale perché il “traffico” del sangue proceda in una sola, giusta direzione, è un problema serio per la salute e non a caso si associa a un incremento dell’80% della probabilità di ricoveri e a un aumento della mortalità per scompenso cardiaco. Sempre più diffusi gli interventi percutanei mininvasivi per la sostituzione o la riparazione della valvola, anche se esistono tuttora forti disparità nell’accesso alle cure fra le diverse Regioni. Nel nostro Paese queste procedure possono essere eseguite in un laboratorio di emodinamica su cinque e sono in continuo aumento: erano un centinaio nel 2011, sono state circa 1000 nel 2016 e in un solo anno, dal 2015 al 2016, sono quasi raddoppiate. Nonostante questo sono almeno 3 volte di più i pazienti che sarebbero candidati ideali alla procedura transcatetere: le indicazioni, i benefici e le prospettive dell’intervento sono state ora raccolte nel primo documento di consenso dei Paesi europei latini, il Latin Position Paper è presentato in occasione del congresso EuroPCR, che si conclude oggi a Parigi, e condiviso dalle Società di Cardiologia Interventistica italiana (GISE), spagnola (SHCI) e portoghese (APIC). “I pazienti con insufficienza della valvola mitrale sono molti: si stima ne soffra l’80% di chi è affetto da scompenso cardiaco, un problema che riguarda oltre un milione di italiani ed è tuttora la seconda causa di ricovero dopo il parto – spiega Giuseppe Musumeci, presidente della Società Italiana di Cardiologia Interventistica (GISE) e Direttore della Cardiologia dell’Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo, fra i firmatari del Latin Position Paper sull’uso delle procedure transcatetere per la valvola mitrale –. Inoltre, l’insufficienza mitralica è un disturbo molto sotto-diagnosticato. In un over 65 su due senza sintomi di cardiopatie si riscontrano in realtà problemi alle valvole cardiache, e i disturbi non riconosciuti della mitrale sono 3 volte più frequenti della stenosi della valvola aortica. Qualunque sia la causa che porta a un funzionamento non perfetto della valvola, l’insufficienza mitralica è un fattore con un impatto molto consistente sulla mortalità e andrebbe perciò trattato. Nonostante ciò – prosegue il presidente GISE – oggi un paziente su due non viene operato alla mitrale, per l’età o la presenza di altre patologie come l’insufficienza ventricolare sinistra o una broncopneumopatia cronica, e questo si associa a una prognosi peggiore e a un drastico calo nella qualità di vita. Molti di questi pazienti potrebbero essere candidati a una procedura per via interventistica, meno invasiva rispetto a un intervento chirurgico: si stima che rispetto ai circa 1.000 interventi attuali ogni anno, siano almeno il triplo gli italiani che potrebbero essere sottoposti a procedure transcatetere per la mitrale, ma secondo altre ipotesi i possibili candidati sarebbero oltre 11 mila”.
Costo Beneficio
Stando agli esperti GISE l’utilizzo di queste tecniche ha un rapporto costo-beneficio favorevole perché a fronte di una spesa immediata che può arrivare anche a 20 mila euro per intervento, si hanno risparmi successivi considerevoli, grazie agli anni e alla qualità di vita guadagnata: secondo le proiezioni, per ogni anno di vita in più si risparmiano circa 8 mila euro a paziente, e considerando che la sopravvivenza a 3 anni è quasi doppia rispetto alla terapia medica standard è evidente che le procedure interventistiche hanno in prospettiva un impatto economico positivo.
Disparità di accesso
“In Italia purtroppo – riprende Musumeci – oltre alla sotto-diagnosi e al sotto-trattamento del rigurgito della mitrale si assiste anche a una forte disparità nell’accesso ai trattamenti fra le diverse Regioni. Lombardia, Campania e Sicilia sono tra quelle più attive, in alcune altre invece le procedure sono pochissime o addirittura pari a zero. Il risultato è una discriminazione nell’accesso alle cure in parte spiegabile con la modalità di gestione della spesa sanitaria, che ha tetti di spesa rigidi che non consentono di remunerare l’innovazione. Il risultato, paradossale, è che un intervento come il trattamento con MitraClip, una ‘graffetta’ che mantiene vicini i lembi sfiancati della mitrale, non viene erogato pur essendo maggiormente costo-efficace dell’attuale chirurgia o delle terapie mediche”.
Nuovi scenari
I dati molto positivi ottenuti attraverso gli interventi percutanei mininvasivi sulle valvole sono importanti anche perché stanno aprendo scenari di impiego delle procedure transcatetere in numerosi altri settori della cardiologia. “Una delle novità più promettenti è il trattamento mininvasivo dello scompenso cardiaco – interviene Giuseppe Tarantini, docente di cardiologia e responsabile della cardiologia interventistica dell’Università di Padova, co-firmatario del Latin position paper –.
Lo scompenso è la fase finale della patologia cardiaca, da prevenire in ogni modo possibile. Se lo stile di vita o gli interventi diretti alla soluzione di malattie cardiovascolari che possono portare alla disfunzione ventricolare non sono sufficienti e si sviluppa uno scompenso, è ora possibile ipotizzare anche procedure mininvasive di supporto: l’obiettivo è per esempio inserire piccole pompe ausiliarie, mini-cuori artificiali che possano fare da ponte a un eventuale trapianto o comunque vicariare almeno parte della funzione cardiaca per dare sollievo al sistema cardiovascolare in attesa di un recupero spontaneo dopo rivascolarizzazione coronarica. Inoltre – conclude il prof. Tarantini – è possibile disporre di molte tecniche mini-invasive per la prevenzione del rischio di ictus associato alla fibrillazione atriale spesso presente in pazienti con scompenso cardiaco, nonché di tecnologie che consentono di monitorare in remoto il compenso del paziente gravemente cardiopatico a domicilio per capire quando i controlli medici diventano necessari e prevenire qualunque acuzia o peggioramento dello scompenso stesso. Si tratta di soluzioni che vengono messe in atto soprattutto nelle fasi acute di scompenso, ma che stanno offrendo buoni risultati e in futuro potranno essere appannaggio di un numero sempre più ampio di pazienti”